同 意 書 

全ご利用者様

・個人情報

お客様からお聞きした個人情報・アンケート内容は、お客様の確認・新サービスのご紹介のみに使用します。また、お客様の個人情報は法律に基づき開示が義務付けられている等の特別な事由がない限り、ご本人の事前の許可なし に第三者へ個人情報を開示・提供いたしません。なお、住所・連絡先等に変更が生じた場合は速やかにご連絡くだ さい。

 

・規約

施術における効果には個人差があります。

サービスご利用中に生じた人的・物的事故、および金品等の盗難・紛失については、弊社 に故意または重大な過失がある場合や、サービスを利用する際に使用する提供製品等に欠陥がある場合を除き、いかなる責任も負いかねます。

 

セルフホワイトニングを受ける方

 

ホワイトニング溶液の酸化チタン・酸化タングステンにホワイトニングマシーンのLEDライトを当てて起こる光触媒効果を応用したステイン除去による歯のホワイトニングです。

その性質上、お客様の本来の元の歯の白さに近づけていくもので、お客様の本来の元の歯の白さ以上に白くなることはありません。 

 

なお、お客様に安心してセルフホワイトニングのサービスを ご利用頂くため、生産物賠償責任保険(PL保険)に加入しております。 セルフホワイトニングのサービスご利用中に、歯の痛み・違和感・異常等を感じた場合は直ちにご利用を中止してください。また、施術中は口腔内に唾液が溜まりやすいため、終了時に起き上がる際には十分注意してください。 歯の構造により汚れの落ち方に差異が生じ、白点や白線状のものが歯に浮かび上がるように見えることがまれにありますが、数日の内に消える場合がほとんどです。セルフホワイトニングのサービスは、お客様が本人の責任において設備を利用するサービスです。弊社スタッフは ご案内・ご説明するだけであり、お客様ご自身で施術していただきます。また、弊社および弊社スタッフは、医療 行為は行いませんので、口腔内の一切のアドバイス等も行いません。お客様はセルフホワイトニングのサービスを 万全を期して利用するとともに、万が一事故等が発生しても自己責任にて処理していただきます。

 

以下の方は効果がない場合や、効果が出にくい場合があります。 

1、差し歯・入れ歯・詰め物・被せ物等の材質の経年劣化による変色(着色汚れ以外)には効果はありません。 

2、フッ素症の症状、歯のエナメル質、象牙質の変色には効果はありません。 

3、神経を抜いたことにより歯が変色している場合には効果が出にくい場合があります。

4、遺伝によりもともと歯に色素沈着がある場合は効果が出にくい場合があります 

5、歯の形成期にテトラサイクリン系抗生物質を利用し副作用で色素沈着している場合は効果が出にくい場合があります 

6、歯並びによっては効果が出にくい箇所が生じる場合があります。

 

温熱療法を受ける方

 

施術は細心の注意を払って行いますが、温熱器からは70℃の高音が出るため、火傷の恐れもございます。

耐えられない熱さを感じる前に早めにお知らせください。

温熱療法は、治療を目的とした医療行為ではありません。

 

※ 当サロンのサービスを利用するにあたり、上記の内容説明を受け、十分に理解した方は、フォームの「同意する」チェックを入れてください。